Controle
de Qualidade relacionados a Assistência
- Juliana Alves da Silva
- Karla Azevedo da Mata
- Mariana Avelino dos Santos
- Natali Portela Araújo
- Renan Andrade Martini
- Rodrigo Souza Pinheiro da Costa
- Rosana Sheila Muccillo
- Sara Karoline Rodrigues de
Sousa.
- Silmara Brito dos Santos
Com
as mudanças na prestação de serviços e no padrão de comportamento da sociedade,
o cidadão comum passa a exigir qualidade ao consumir serviços e produtos,
deixando de agir de forma passiva e condescendente, ou seja, deixa de ser um
‘paciente’ e passa a ser um ‘cliente’, que sabe, principalmente, sobre seus
direitos e exige que os mesmos sejam cumpridos. Passam a entender que uma
assistência a saúde de qualidade é direito seu, deixando de agradecer pelos cuidados,
de aceitar qualquer tipo de assistência à saúde e passando a cobrar essa
qualidade no atendimento, isso ocorre tanto em serviços privados como em
serviços públicos¹.
Quando
se fala em qualidade na área da saúde é necessário atentar-se ao nível de satisfação
de nossos clientes, as variáveis presentes no ambiente da saúde e seus
prováveis impactos na credibilidade da instituição. Pensando nisso e em um
mercado cada vez mais competitivo, onde há a necessidade da garantia de
resultados positivos, satisfação da clientela associado ao menor custo possível,
podemos entender como uma assistência à saúde de qualidade quando a mesma é
prestada com efetividade, eficiência, equidade, aceitabilidade, acessibilidade
e adequabilidade².
A
qualidade da assistência é algo a ser almejada todos os dias, ao ser realizada
todo e qualquer tipo de atividade voltada à prevenção, promoção e/ou
recuperação da saúde do paciente, a preocupação não deve ser somente com o
‘fazer’, e sim com o ‘fazer bem feito’, fazer de forma correta e adequada¹.
Existem
diversas formas de mensurar a qualidade da assistência a saúde, as mais comuns
são os indicadores utilizados nos serviços de saúde, como por exemplo: de lesão
por pressão (LP), quedas, pneumonia associada a ventilação mecânica (PAV),
flebite, trombose venosa profunda (TVP), infecção de corrente sanguínea
relacionada a cateter venoso central, infecção urinária relacionada a cateter,
infecção de sítio cirúrgico, reintubação, reinternação em UTI em menos de 24
horas, entre diversos outros indicadores.
Esses
indicadores em muitos serviços de saúde são processados por auditores, que
normalmente são médicos ou enfermeiros com especialização em auditoria, porém
em outros serviços são processados pelo diretor da unidade (médico e, mais
frequentemente, enfermeiro) ou por comissões formadas para verificação desses
dados, como as comissões de óbito, de prontuário, comissão de controle de infecção
hospitalar (CCIH), comissão de feridas, de acessos venosos, entre outras. Todas
essas pessoas são responsáveis por elaborar relatórios demonstrar os dados de
forma quantitativa e qualitativa e apresentarem tanto os dados, quanto os
motivos dos dados serem bons ou ruins e propor soluções para que se possa
solucionar os eventuais problemas encontrados.
Após
o brainstorm, o grupo pode perceber que existem dois problemas principais em
todos os cenários de prática que são inerentes a todas as áreas do grupo, são
eles: recursos humanos insuficientes e
falta de atualização e motivação dos profissionais.
Recursos
humanos insuficientes é a realidade de 100% dos hospitais públicos e de grande
parte dos hospitais privados em todo território nacional. Podemos inferir que
isso ocorre, especialmente no setor público, pela falta de investimento e pela
defasagem no valor do pagamento dos serviços e procedimentos prestados pelo
SUS, além de que com a crise econômica que vem assolando o país a alguns anos,
mais pessoas estão deixando de pagar convênios e migrando para o SUS. Assim a
diminuição de investimento, com o aumento da população que utiliza o SUS,
associada com a quantidade diminuída de profissionais em todas as áreas faz com
que a qualidade na assistência a saúde da população, ao invés de melhorar tem
piorado.
No
que diz respeito à atualização dos profissionais e motivação dos mesmos,
profissionais sobrecarregados de serviço, além de não conseguirem realizar suas
funções com excelência, se sentem cansados, desvalorizados e ao terminar o
horário de trabalho não tem condições físicas e/ou psicológicas de pensar em cursos
de atualização. Além das condições físicas e psicológicas, muito deles não tem
condições financeiras para a realização desses cursos, que além de serem caros,
são ministrados fora do ambiente de trabalho, o que desmotiva ainda mais os
profissionais.
Outro
fator importante no que se refere a motivação dos profissionais, é que quando
os mesmos pedem mudanças, fazem reclamações ou reinvindicações eles não se
sentem ouvidos, pois não tem resposta do que solicitaram, mesmo que a resposta
seja negativa é importante estabelecer a comunicação entre os gestores e os profissionais
da assistência, pois a mesma muda constantemente e o que era tido como regra
pode tornar-se a exceção.
A
seguir, apontamos como esses problemas refletem em cada área de atenção da
equipe multiprofissional.
SERVIÇO
SOCIAL
Como aponta COSTA, no
âmbito das Políticas Sociais Públicas com ênfase a da Saúde, os desafios
enfrentados no cotidiano são diversos decorrentes de uma Política Neoliberal
que trás em seu bojo inserir iniciativa privada em espaços da sociedade, com
redução do papel do Estado, o que contribui a privatizar, precarizar e faz com
que haja uma desatenção com o setor da
saúde, o que reflete no sucateamento dos serviços³.
Tal ação alcança não
apenas a Política de Assistência Social, impacta nas mais diferentes áreas
profissionais, com diminuição de recursos materiais e humanos, prejudicando a
qualidade da prática profissional, em diferentes formas: a redução de recursos
humanos reflete na sobrecarga do serviço e a falta de capacitação dos
profissionais pode precarizar o atendimento, esses são alguns dos fatores que podem refletir em
uma qualidade inferior no cuidado
prestado ao paciente.
Porém, tal conjuntura exige um olhar atento
para que não culpabilizemos os que também são vitimas deste sucateamento.
Assim, tratando-se da qualidade do atendimento, com a ótica profissional do
Serviço Social, observamos uma forte fundamentação jurídica no que tange a
operacionalização da profissão, visando à defesa intransigente dos direitos do
usuário do serviço como apontado por nosso Código de Ética Profissional (1993)
em seu princípio - II, na área da saúde em especifico lidamos com uma
fragilização da saúde que traz consigo um histórico de vulnerabilidade social4.
No
atendimento direto aos usuários, trabalhamos com pessoas fragilizadas que nos
pedem um gesto humano: um olhar, uma palavra, uma escuta atenta, um
acolhimento, para que possam se fortalecer na sua própria humanidade.
(MARTINELLI, 2011,p.498)
Na saúde como em
outros segmentos de atuação profissional, enfrentamos desafios cotidianos que
colocam em cheque a assistência de qualidade com o usuário, seja pelo déficit
de recursos humanos, incompatível com a grande demanda de usuários, falta de
recursos materiais e até mesmo o desconhecimento das atribuições do assistente
social pelos profissionais que compõe a equipe multiprofissional.
A atuação do Serviço
Social está diretamente ligada à qualidade do serviço prestado, pois é através
de uma intervenção crítica e fundamentada com meios necessários que conseguimos
realizar uma analise da situação social dos usuários, a identificação da relação
dos determinantes sociais em consonância ao quadro clinico em que o usuário se
encontra a determinação dos encaminhamentos pertinentes para a garantia da
cidadania e dignidade humana em um momento de fragilização da saúde.
Um dos
princípios fundamentais da atuação profissional, preconizados no Código de
Ética do Assistente Social, anteriormente citado dispõe, o compromisso a
qualidade dos serviços prestados, através do constante aprimoramento
profissional, ou seja, uma atuação profissional atualizada as mudanças
políticas, econômicas, culturais e sociais, assim como no conhecimento
Teórico-metodológico.
FARMÁCIA
No
âmbito da Farmácia Clínica pode ser observado um grande problema quando se
trata de recursos humanos insuficientes, é possível notar falhas em setores que
não possuem cobertura da atuação da prática da
farmácia clínica, tais como: a falta de acompanhamento da terapia
medicamentosa tanto na internação como na alta hospitalar.
Tendo
em vista que o farmacêutico clínico trabalha com a finalidade de prevenção de
problemas e otimização dos resultados da terapia medicamentosa e que, está
incluso nos serviços desse profissional o acompanhamento farmacoterapêutico,
revisão da farmacoterapia, monitorização terapêutica, conciliação de medicamentos,
entre outros, visando sempre melhorar a qualidade da assistência prestada,
promovendo uso seguro e racional de medicamentos⁷
a ausência do serviço deste profissional em diversos setores pode ocasionar
danos irreparáveis à saúde do paciente.
Quando
se trata da falta de atualização pode-se observar o impacto direto no momento
da intervenção farmacêutica, pois profissionais insistem em fazer alguns
procedimentos conforme o que eles acreditam ser o correto, mesmo que o
farmacêutico clínico esteja pautado na literatura com artigos baseados em evidências.
Sendo que ações, como as citadas anteriormente, podem interferir direta e maleficamente
na recuperação da saúde do paciente, casos comuns ocorrem em situações onde não
existem protocolos definidos e pré estabelecidos.
ENFERMAGEM
A
enfermagem é a categoria profissional, com maior número de representantes na
área da saúde, e a única categoria desse setor que permanece 24 horas por dia
ao lado do paciente e é também uma das categorias profissionais que mais sofre
com a falta de recursos humanos que tem se agravado a cada dia. O
dimensionamento de enfermagem na maioria dos serviços de saúde é insuficiente
para suprir a assistência demandada pelos usuários dos serviços, essa situação
se agrava nos setores que cuidam de pacientes de alta complexidade.
O
déficit de recursos humanos afeta todas as etapas dos cuidados de enfermagem
prestado aos pacientes, desempenho das equipes de enfermagem aquém do que é
necessário e preconizado, métodos empregados de forma inadequada, também leva a
sobrecarga de trabalho das equipes de enfermagem, o que pode causar exaustão
física e mental dos profissionais, bem como ao risco de desenvolvimento da
síndrome de Burnout, esses fatores juntamente com outros levam a diminuição na
qualidade da assistência à saúde. Mediante este cenário, os gestores de
enfermagem realizam, inevitavelmente, manobras para tentar adequar o quadro de
profissionais com a demanda diariamente apresentada⁸.
A
falta de recursos humanos na enfermagem também contribui para o segundo
problema levantado: a desmotivação e falta de atualização dos profissionais de
enfermagem. Dentre os enfermeiros, a falta de autonomia é algo cotidiano,
levando-o a realizar ações que são fruto de ordens e não do seu melhor julgamento
clínico. A remuneração insatisfatória e falta de condições de trabalho também
contribui para a desmotivação, a defasagem do salário da equipe de enfermagem é
uma situação antiga e parece que ainda irá perdurar durante mais tempo. Soma-se
a isso a dificuldade no relacionamento interpessoal, que muitas vezes se torna
conflitante, o que causa sofrimento emocional constante durante o trabalho. Ou
seja, a desmotivação pode gerar negação do papel do profissional na assistência
de enfermagem e subsequente negligência na busca da atualização científica do
próprio profissional⁹.
É
sabido que nas instituições de saúde há uma defasagem na prática de atualização
dos profissionais da enfermagem pelo setor de educação permanente, o que é uma
obrigação da instituição de saúde e também uma política pública do governo
federal há alguns anos. A educação permanente deve ser realizada,
prioritariamente, no horário de trabalho e os temas principais devem ser
retirados da vivência de cada setor. Essa prática se torna cada vez mais
difícil visto que em muitos serviços de saúde não há uma equipe ou um enfermeiro
responsável por coletar esses dados e organizar esses treinamentos, além disso
a defasagem de recursos humanos impossibilita que os profissionais da
enfermagem se ausentem do setor para essas atualizações durante o horário de
trabalho, sem causar mais prejuízos a qualidade da assistência prestada aos
pacientes.
Percebe-se
contexto semelhante em nossos cenários de prática, pois como residentes de
enfermagem atuamos em diferentes setores e locais dos serviços de saúde. A
falta de recursos humanos e a sobrecarga da equipe de enfermagem, faz com que
enfermeiros designados a preencher alguns instrumentos e indicadores da
qualidade da assistência, preencham de forma rápida, sem o uso do raciocínio
clínico e dos dados necessários para a fidedignidade da informação que o
indicador deve apresentar. Da mesma forma, os indicadores são, muitas vezes,
preenchidos incorretamente pela falta de conhecimento do profissional
executante. O mesmo problema ocorre
quando alguns indicadores são designados a empresas terceirizadas, forçando a
enfermeira “terceirizada” responsável a dar prioridades ao preenchimento de
alguns indicadores e negligenciar outros.
O
problema da falta de recursos humanos também vem a afetar os residentes nos
cenários de prática, pois alguns profissionais tem a visão de que somos
“estagiários” e/ou “mão de obra” ao invés de profissionais aprendendo em
serviço, essa situação se agrava, pois, muitas vezes esses profissionais não
são orientados corretamente sobre o que é um “residente”.
Há
de se relatar a vivencia de alguns residentes de enfermagem no qual são
designados a fazer avaliação e posterior preenchimento do instrumento do
Programa de Prevenção de Infecção de Corrente Sanguínea Relacionada à Cateteres
Venosos Centrais, sem obterem prévia instrução e educação gerando com isso
dúvidas e até erros na coleta dos dados e assim erros nas informações que esse
indicador apresenta.
FISIOTERAPIA
Podemos relacionar os problemas citados com questões
frequentes no campo de prática, como a falta de profissionais nos plantões
noturnos e fins de semana. Esse desfalque na equipe multiprofissional muitas
vezes leva parte da equipe a realizar procedimentos desnecessários, como
reintubações que só ocorrem porque o paciente foi extubado no momento inadequado,
sem avaliar e seguir à risca os critérios necessários para tal, ou até mesmo
alterações dos modos ventilatórios por profissionais não habilitados, o que
dificulta e acaba impedindo o processo de extubação.
Neste cenário, a fisioterapia poderia contribuir de
maneira expressiva, evitando esse tipo de erro, ou ainda, algo que acontece com
frequência no dia a dia da prática hospitalar é o seguinte: no final do plantão
diurno, o paciente encontra-se em processo de desmame de O2, estando
com 2L/min, ou até mesmo 1L/min e durante o plantão noturno, o paciente
apresenta desconforto respiratório, porém, um desconforto que poderia ser
resolvido com elevação de decúbito, com manobras de re-expansão e com uma série
de técnicas para as quais os fisioterapeutas são plenamente habilitados e
treinados, porém por não ter fisioterapeuta os outros profissionais da equipe
multiprofissional aumentam a oferta de O2 para o paciente.
Então no início do próximo plantão diurno, o
paciente encontra-se em oxigenoterapia com 12L/min, 15L/min ou até em intubação
orotraqueal em alguns casos, de maneira completamente não só desnecessária, mas
perigosa, uma vez que o oxigênio pode ser tóxico quando usado em altas
quantidades.
REFERÊNCIAS
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