Controle de Qualidade relacionados a Assistência

- Juliana Alves da Silva

- Karla Azevedo da Mata

- Mariana Avelino dos Santos

- Natali Portela Araújo

- Renan Andrade Martini

- Rodrigo Souza Pinheiro da Costa

- Rosana Sheila Muccillo

- Sara Karoline Rodrigues de Sousa.

- Silmara Brito dos Santos

Com as mudanças na prestação de serviços e no padrão de comportamento da sociedade, o cidadão comum passa a exigir qualidade ao consumir serviços e produtos, deixando de agir de forma passiva e condescendente, ou seja, deixa de ser um ‘paciente’ e passa a ser um ‘cliente’, que sabe, principalmente, sobre seus direitos e exige que os mesmos sejam cumpridos. Passam a entender que uma assistência a saúde de qualidade é direito seu, deixando de agradecer pelos cuidados, de aceitar qualquer tipo de assistência à saúde e passando a cobrar essa qualidade no atendimento, isso ocorre tanto em serviços privados como em serviços públicos¹.

Quando se fala em qualidade na área da saúde é necessário atentar-se ao nível de satisfação de nossos clientes, as variáveis presentes no ambiente da saúde e seus prováveis impactos na credibilidade da instituição. Pensando nisso e em um mercado cada vez mais competitivo, onde há a necessidade da garantia de resultados positivos, satisfação da clientela associado ao menor custo possível, podemos entender como uma assistência à saúde de qualidade quando a mesma é prestada com efetividade, eficiência, equidade, aceitabilidade, acessibilidade e adequabilidade².

A qualidade da assistência é algo a ser almejada todos os dias, ao ser realizada todo e qualquer tipo de atividade voltada à prevenção, promoção e/ou recuperação da saúde do paciente, a preocupação não deve ser somente com o ‘fazer’, e sim com o ‘fazer bem feito’, fazer de forma correta e adequada¹.

Existem diversas formas de mensurar a qualidade da assistência a saúde, as mais comuns são os indicadores utilizados nos serviços de saúde, como por exemplo: de lesão por pressão (LP), quedas, pneumonia associada a ventilação mecânica (PAV), flebite, trombose venosa profunda (TVP), infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter venoso central, infecção urinária relacionada a cateter, infecção de sítio cirúrgico, reintubação, reinternação em UTI em menos de 24 horas, entre diversos outros indicadores.

Esses indicadores em muitos serviços de saúde são processados por auditores, que normalmente são médicos ou enfermeiros com especialização em auditoria, porém em outros serviços são processados pelo diretor da unidade (médico e, mais frequentemente, enfermeiro) ou por comissões formadas para verificação desses dados, como as comissões de óbito, de prontuário, comissão de controle de infecção hospitalar (CCIH), comissão de feridas, de acessos venosos, entre outras. Todas essas pessoas são responsáveis por elaborar relatórios demonstrar os dados de forma quantitativa e qualitativa e apresentarem tanto os dados, quanto os motivos dos dados serem bons ou ruins e propor soluções para que se possa solucionar os eventuais problemas encontrados.

Após o brainstorm, o grupo pode perceber que existem dois problemas principais em todos os cenários de prática que são inerentes a todas as áreas do grupo, são eles: recursos humanos insuficientes e falta de atualização e motivação dos profissionais.

Recursos humanos insuficientes é a realidade de 100% dos hospitais públicos e de grande parte dos hospitais privados em todo território nacional. Podemos inferir que isso ocorre, especialmente no setor público, pela falta de investimento e pela defasagem no valor do pagamento dos serviços e procedimentos prestados pelo SUS, além de que com a crise econômica que vem assolando o país a alguns anos, mais pessoas estão deixando de pagar convênios e migrando para o SUS. Assim a diminuição de investimento, com o aumento da população que utiliza o SUS, associada com a quantidade diminuída de profissionais em todas as áreas faz com que a qualidade na assistência a saúde da população, ao invés de melhorar tem piorado.

No que diz respeito à atualização dos profissionais e motivação dos mesmos, profissionais sobrecarregados de serviço, além de não conseguirem realizar suas funções com excelência, se sentem cansados, desvalorizados e ao terminar o horário de trabalho não tem condições físicas e/ou psicológicas de pensar em cursos de atualização. Além das condições físicas e psicológicas, muito deles não tem condições financeiras para a realização desses cursos, que além de serem caros, são ministrados fora do ambiente de trabalho, o que desmotiva ainda mais os profissionais.

Outro fator importante no que se refere a motivação dos profissionais, é que quando os mesmos pedem mudanças, fazem reclamações ou reinvindicações eles não se sentem ouvidos, pois não tem resposta do que solicitaram, mesmo que a resposta seja negativa é importante estabelecer a comunicação entre os gestores e os profissionais da assistência, pois a mesma muda constantemente e o que era tido como regra pode tornar-se a exceção.

A seguir, apontamos como esses problemas refletem em cada área de atenção da equipe multiprofissional.

SERVIÇO SOCIAL

Como aponta COSTA, no âmbito das Políticas Sociais Públicas com ênfase a da Saúde, os desafios enfrentados no cotidiano são diversos decorrentes de uma Política Neoliberal que trás em seu bojo inserir iniciativa privada em espaços da sociedade, com redução do papel do Estado, o que contribui a privatizar, precarizar e faz com que haja  uma desatenção com o setor da saúde, o que reflete no sucateamento dos serviços³.

Tal ação alcança não apenas a Política de Assistência Social, impacta nas mais diferentes áreas profissionais, com diminuição de recursos materiais e humanos, prejudicando a qualidade da prática profissional, em diferentes formas: a redução de recursos humanos reflete na sobrecarga do serviço e a falta de capacitação dos profissionais pode precarizar o atendimento, esses  são alguns dos fatores que podem refletir em uma qualidade inferior no  cuidado prestado ao paciente.

 Porém, tal conjuntura exige um olhar atento para que não culpabilizemos os que também são vitimas deste sucateamento. Assim, tratando-se da qualidade do atendimento, com a ótica profissional do Serviço Social, observamos uma forte fundamentação jurídica no que tange a operacionalização da profissão, visando à defesa intransigente dos direitos do usuário do serviço como apontado por nosso Código de Ética Profissional (1993) em seu princípio - II, na área da saúde em especifico lidamos com uma fragilização da saúde que traz consigo um histórico de vulnerabilidade social⁴.

No atendimento direto aos usuários, trabalhamos com pessoas fragilizadas que nos pedem um gesto humano: um olhar, uma palavra, uma escuta atenta, um acolhimento, para que possam se fortalecer na sua própria humanidade.

 (MARTINELLI, 2011,p.498)

Na saúde como em outros segmentos de atuação profissional, enfrentamos desafios cotidianos que colocam em cheque a assistência de qualidade com o usuário, seja pelo déficit de recursos humanos, incompatível com a grande demanda de usuários, falta de recursos materiais e até mesmo o desconhecimento das atribuições do assistente social pelos profissionais que compõe a equipe multiprofissional.

A atuação do Serviço Social está diretamente ligada à qualidade do serviço prestado, pois é através de uma intervenção crítica e fundamentada com meios necessários que conseguimos realizar uma analise da situação social dos usuários, a identificação da relação dos determinantes sociais em consonância ao quadro clinico em que o usuário se encontra a determinação dos encaminhamentos pertinentes para a garantia da cidadania e dignidade humana em um momento de fragilização da saúde.

Um dos princípios fundamentais da atuação profissional, preconizados no Código de Ética do Assistente Social, anteriormente citado dispõe, o compromisso a qualidade dos serviços prestados, através do constante aprimoramento profissional, ou seja, uma atuação profissional atualizada as mudanças políticas, econômicas, culturais e sociais, assim como no conhecimento Teórico-metodológico.

FARMÁCIA

No âmbito da Farmácia Clínica pode ser observado um grande problema quando se trata de recursos humanos insuficientes, é possível notar falhas em setores que não possuem cobertura da atuação da prática da  farmácia clínica, tais como: a falta de acompanhamento da terapia medicamentosa tanto na internação como na alta hospitalar.

Tendo em vista que o farmacêutico clínico trabalha com a finalidade de prevenção de problemas e otimização dos resultados da terapia medicamentosa e que, está incluso nos serviços desse profissional o acompanhamento farmacoterapêutico, revisão da farmacoterapia, monitorização terapêutica, conciliação de medicamentos, entre outros, visando sempre melhorar a qualidade da assistência prestada, promovendo uso seguro e racional de medicamentos⁷ a ausência do serviço deste profissional em diversos setores pode ocasionar danos irreparáveis à saúde do paciente.

Quando se trata da falta de atualização pode-se observar o impacto direto no momento da intervenção farmacêutica, pois profissionais insistem em fazer alguns procedimentos conforme o que eles acreditam ser o correto, mesmo que o farmacêutico clínico esteja pautado na literatura com artigos baseados em evidências. Sendo que ações, como as citadas anteriormente, podem interferir direta e maleficamente na recuperação da saúde do paciente, casos comuns ocorrem em situações onde não existem protocolos definidos e pré estabelecidos.

ENFERMAGEM

A enfermagem é a categoria profissional, com maior número de representantes na área da saúde, e a única categoria desse setor que permanece 24 horas por dia ao lado do paciente e é também uma das categorias profissionais que mais sofre com a falta de recursos humanos que tem se agravado a cada dia. O dimensionamento de enfermagem na maioria dos serviços de saúde é insuficiente para suprir a assistência demandada pelos usuários dos serviços, essa situação se agrava nos setores que cuidam de pacientes de alta complexidade.

O déficit de recursos humanos afeta todas as etapas dos cuidados de enfermagem prestado aos pacientes, desempenho das equipes de enfermagem aquém do que é necessário e preconizado, métodos empregados de forma inadequada, também leva a sobrecarga de trabalho das equipes de enfermagem, o que pode causar exaustão física e mental dos profissionais, bem como ao risco de desenvolvimento da síndrome de Burnout, esses fatores juntamente com outros levam a diminuição na qualidade da assistência à saúde. Mediante este cenário, os gestores de enfermagem realizam, inevitavelmente, manobras para tentar adequar o quadro de profissionais com a demanda diariamente apresentada⁸.

A falta de recursos humanos na enfermagem também contribui para o segundo problema levantado: a desmotivação e falta de atualização dos profissionais de enfermagem. Dentre os enfermeiros, a falta de autonomia é algo cotidiano, levando-o a realizar ações que são fruto de ordens e não do seu melhor julgamento clínico. A remuneração insatisfatória e falta de condições de trabalho também contribui para a desmotivação, a defasagem do salário da equipe de enfermagem é uma situação antiga e parece que ainda irá perdurar durante mais tempo. Soma-se a isso a dificuldade no relacionamento interpessoal, que muitas vezes se torna conflitante, o que causa sofrimento emocional constante durante o trabalho. Ou seja, a desmotivação pode gerar negação do papel do profissional na assistência de enfermagem e subsequente negligência na busca da atualização científica do próprio profissional⁹.

É sabido que nas instituições de saúde há uma defasagem na prática de atualização dos profissionais da enfermagem pelo setor de educação permanente, o que é uma obrigação da instituição de saúde e também uma política pública do governo federal há alguns anos. A educação permanente deve ser realizada, prioritariamente, no horário de trabalho e os temas principais devem ser retirados da vivência de cada setor. Essa prática se torna cada vez mais difícil visto que em muitos serviços de saúde não há uma equipe ou um enfermeiro responsável por coletar esses dados e organizar esses treinamentos, além disso a defasagem de recursos humanos impossibilita que os profissionais da enfermagem se ausentem do setor para essas atualizações durante o horário de trabalho, sem causar mais prejuízos a qualidade da assistência prestada aos pacientes.

Percebe-se contexto semelhante em nossos cenários de prática, pois como residentes de enfermagem atuamos em diferentes setores e locais dos serviços de saúde. A falta de recursos humanos e a sobrecarga da equipe de enfermagem, faz com que enfermeiros designados a preencher alguns instrumentos e indicadores da qualidade da assistência, preencham de forma rápida, sem o uso do raciocínio clínico e dos dados necessários para a fidedignidade da informação que o indicador deve apresentar. Da mesma forma, os indicadores são, muitas vezes, preenchidos incorretamente pela falta de conhecimento do profissional executante.  O mesmo problema ocorre quando alguns indicadores são designados a empresas terceirizadas, forçando a enfermeira “terceirizada” responsável a dar prioridades ao preenchimento de alguns indicadores e negligenciar outros.

O problema da falta de recursos humanos também vem a afetar os residentes nos cenários de prática, pois alguns profissionais tem a visão de que somos “estagiários” e/ou “mão de obra” ao invés de profissionais aprendendo em serviço, essa situação se agrava, pois, muitas vezes esses profissionais não são orientados corretamente sobre o que é um “residente”.

Há de se relatar a vivencia de alguns residentes de enfermagem no qual são designados a fazer avaliação e posterior preenchimento do instrumento do Programa de Prevenção de Infecção de Corrente Sanguínea Relacionada à Cateteres Venosos Centrais, sem obterem prévia instrução e educação gerando com isso dúvidas e até erros na coleta dos dados e assim erros nas informações que esse indicador apresenta.

FISIOTERAPIA

Podemos relacionar os problemas citados com questões frequentes no campo de prática, como a falta de profissionais nos plantões noturnos e fins de semana. Esse desfalque na equipe multiprofissional muitas vezes leva parte da equipe a realizar procedimentos desnecessários, como reintubações que só ocorrem porque o paciente foi extubado no momento inadequado, sem avaliar e seguir à risca os critérios necessários para tal, ou até mesmo alterações dos modos ventilatórios por profissionais não habilitados, o que dificulta e acaba impedindo o processo de extubação.

Neste cenário, a fisioterapia poderia contribuir de maneira expressiva, evitando esse tipo de erro, ou ainda, algo que acontece com frequência no dia a dia da prática hospitalar é o seguinte: no final do plantão diurno, o paciente encontra-se em processo de desmame de O₂, estando com 2L/min, ou até mesmo 1L/min e durante o plantão noturno, o paciente apresenta desconforto respiratório, porém, um desconforto que poderia ser resolvido com elevação de decúbito, com manobras de re-expansão e com uma série de técnicas para as quais os fisioterapeutas são plenamente habilitados e treinados, porém por não ter fisioterapeuta os outros profissionais da equipe multiprofissional aumentam a oferta de O₂ para o paciente.

Então no início do próximo plantão diurno, o paciente encontra-se em oxigenoterapia com 12L/min, 15L/min ou até em intubação orotraqueal em alguns casos, de maneira completamente não só desnecessária, mas perigosa, uma vez que o oxigênio pode ser tóxico quando usado em altas quantidades.

REFERÊNCIAS

1. BARBOSA, LR; MELO, MRAC. Relações entre qualidade da assistência de enfermagem: revisão integrativa da literatura. Revista Brasileira de Enfermagem. Brasília, 2008; maio-jun; 61(2): 366-70.

2. CAMELO, SHH; PINHEIRO, A; CAMPOS, D; OLIVEIRA, TL. Auditoria de enfermagem e a qualidade da assistência à saúde: uma revisão da literatura. Revista. Eletrônica de Enfermagem. 2009; 11(4): 1018-25.

3. COSTA, CMOS. A Prática Profissional dos Assistentes Sociais Diante da Política Neoliberal – Desafios e Perspectivas. IV Jornada internacional de Políticas Públicas Neoliberalismo e Lutas Sociais: Perspectivas para as Políticas Públicas. 2009. Universidade Federal do Maranhão. Disponível em: http://www.joinpp.ufma.br/jornadas/joinppIV/%C3%8DNDICE%20EIXO%20TRABALHO.htm

4. CONSELHO Federal de Serviço Social. Código de ética do assistente social. Brasília, CFESS; 2011.

5. MARTINELLI, ML. O trabalho do Assistente Social em contextos hospitalares: desafios cotidianos. Serviço Social & Sociedade. 2011; 107: 497-508.

6. CONSELHO Federal de Serviço Social. Parâmetros para atuação de assistentes sociais na política de saúde. Brasília, CFESS; 2010.

7. COSTA, CGR. Papel da intervenção farmacêutica na evolução dos parâmetros clínicos e na resolução de problemas farmacoterapêuticos em pacientes HIV-positivos. 2012. 98 f. Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas, Campinas, SP. Disponível em: <http://www.repositorio.unicamp.br/handle/REPOSIP/311650>.

8. FERNANDES, MC; SILVA, FMP; COSTA, SP; et al. Facilities managers and difficulties of nurses in the implementation of environmental management of care hospital. Rev Fund Care Online. 2016; out/dez; 8(4): 5039-5044. Disponível em: http://dx.doi.org/10.9789/2175-5361.2016.v8i4.5039-5044.

9. WACHHOLZ, A; DALMOLIN, GL; SILVA, AM; ANDOLHE, R; BARLEM, ELD; COGO, SB. Moral distress and work satisfaction: what is their relation in nursing work? Rev Esc Enferm USP. 2019; 53: 03510. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S1980-220X2018024303510.

10. ALVES, AN. A importância da atuação do fisioterapeuta no ambiente hospitalar. Ensaio e Ciência: Ciências Biológicas Agrárias e da Saúde. 2012; 16 (6), 173-184.

11. PEREIRA, DM; et al. Efeitos da Alta Concentração de Oxigênio (Hiperóxia) por tempo prolongado no tecido pulmonar de ratos wistar. Revista Biociências, Unitau. 2008; 14 (2), 110-116.